Медицинский центр
Институт семейной медицины плюс
Нам доверяют самое ценное - свое здоровье!

Оптимизация выбора способа
хирургического лечения варикоцеле
у пациентов с нарушением репродуктивной функции


«А мы все ставим каверзный ответ И не находим нужного вопроса» 

В.Высоцкий. «Мой Гамлет»

УДК 616.147.22-007.64-089+616.697-06

Оптимизация выбора способа хирургического лечения варикоцеле у пациентов с нарушением репродуктивной функции.

Мирошников Я. О., Черниенко Ю. Л., Гичка С.Г., Кондратюк В.А.,

Дриманова В.В.

Институт семейной медицины НАН, АМН, МЗ Украины

Национальный медицинский университет им. Акад. А.А.Богомольца

Национальный институт хирургии и трансплантологии им. Акад. А.А.Шалимова АМН Украины

Варикоцеле – клиническое состояние, которое характеризуется варикозно расширенными венами одного или обох яичек, может протекать бессимптомно, сопровождаться болевой симптоматикой, нарушением сперматогенеза и репродуктивной функции [1].

На протяжении последнего десятилетия понимание данного заболевания претерпело существенные изменения.

Еще в конце пришлого столетия считалось, что варикоцеле встречается преимущественно слева и проявляется в периоде полового созревания у подростков, когда происходит интенсивное развитие половых органов мальчиков [2-6]. Применение термографического, ультразвукового, эндоваскулярного рентгенконтрастного (флебография) и магниторезонансного исследований мошонки при обследовании андрологических пациентов в последние годы показали, что впервые заболевание может формироваться в более старшем возрасте, а распространенность двухстороннего варикоцеле достигать 70% [2- 9, 11- 15, 21 — 26]. Современные исследования доказывают, что даже при одностороннем варикоцеле происходит повреждение герминативного эпителия в контрлатеральном яичке [16, 34].

Помимо этого существует еще одно, трудно поддающееся пониманию, представление – о так называемом «идиопатическом варикоцеле»,свидетельствующее о недостаточном объеме знаний и неполном арсенале диагностических возможностей врача-андролога, вследствие чего не удается определить конкретную причину болезни и, соответственно, провести «этиопатогенетическое» лечение. Это состояние условно можно назвать «первичное варикоцеле» [2, 3, 6, 21, 31,32].

Описывают и вторичное варикоцеле, обусловленое компрессией вен яичка с последующим венозным ретротоком вследствие аномального расположения артериального сосуда («артериомезентериальный пинцет»), хронического продуктивного процесса в забрюшинной клетчатке с формированием фиброза (болезнь Ормонда), прогрессированием забрюшинно расположенной опухоли [22 — 27]. «Первичное» варикоцеле, по мнению отдельных авторов [6,10,13,22 ], можно объяснить структурными изменениями соединительнотканного каркаса венозной стенки, что является составной частью концепции так называемого «синдрома диффузной неспецифической дисплазии соединительной ткани».Гемодинамические нарушения в яичке при варикоцеле формируются вследствие несоответствия соотношения артериального притока венозному оттоку из тестикул. Неспособность венозного звена тестикулярного басейна адекватно принимать поступающий объем крови обусловлена следующими факторами: клапанной недостаточностью, врожденной мезенхимальной недостаточностью соединительной ткани венозной стенки [2, 6-10, 12, 16, 21, 23, 28, 30], чтоприводит к синтезу патологического коллагена, который не способен по своим физико-химическим свойствам выполнять присущие ему функции (поддержание баланса вязкости и упругости) [ 6, 22, 30]; наличием артерио-венозных шунтов, наиболее подробно изученных при геморрое и варикозной болезни [20, 28].

Для выбора способа хирургического лечения варикоцеле наиболее существенным, на наш взгляд, является определение типа гемодинамическихнарушений в яичке. Описаны следующие типы данных нарушений, учитывающиеисточник геморефлюкса [13, 17, 18] :

I тип – наличие реносперматического рефлюкса крови к яичку;

II тип – наличие илеосперматического рефлюкса крови к яичку;

III тип – наличие смешанного рено- илеосперматического рефлюкса крови.

При 1 и 3 типах механизм повреждения сперматогенного эпителия определяют адрено-рефлюксом (токсическим воздействием гормонов коры надпочечников), метаболитов оксида азота, гипертермией и гипоксией герминативного эпителия, эндокринным дисбалансом в функционировании клеток Лейдига и Сертолли, миоидных клетках, экспрессией в сперматозоидах гена HSPA2 [2, 10, 15, 21, 29]. При 2 типе – гипертермия и гипоксия яичка, избыток метаболитов NO в венозной крови яичка, эндокринный дисбаланс [7, 21 ].

Главной задачей в сохранении полноценности сперматогенеза при варикоцеле является устранение ретротока в яичковых венах и нормализация микроциркуляции в самом яичке [32 — 37 ] . Сегодня считается архаизмом желание оперировать варикоцеле, ориентируясь только на степень расширениявен лозовидного сплетения.

Учитывая высокую распространенность варикоцеле (до 20% в общей популяции и 40% и более у мужчин с нарушениями репродуктивной функции [2-4, 8 — 16], такой подход приводил к необоснованным, а иногда и вредным оперативным вмешательствам.

На сегодня показания к оперативному лечению варикоцеле стандартизованы: 1) снижение сперматогенеза (астено-, олиго-, патоспермия); 2) орхалгия и синдром хронической тазовой боли; 3) эстетическое желание больного устранить косметический дефект[12]. Наиболее признанными сегодня являются следующие виды хирургических операций в лечении бесплодия, вызванного варикоцеле:

1. Надпаховое лигирование вен яичка (операции Иванисевича, Роба).

2. Подпаховое лигирование вен яичка (операция Мармара, Гольдштейна).

3. Лапароскопическое клипирование сперматической вены.

4. Микрохирургические операции с наложением сперматико-венозных анастомозов.

Незаслуженно, на наш взгляд, забыта патогенетически обоснованная методика пластики фибромускулярного футляра семенного канатика при варикоцеле [ 31]

При этом остаются нерешенными целый ряд вопросов полного сохранения репродуктивной функции при выраженном варикоцеле, в частности при двухстороннем, случаи успешного в репродуктивном плане консервативного лечения варикоцеле и на оборот, ухудшение показателей эякулята после безупречно в техническом плане выполненной операции.

Мы считаем, что до сегодня не получены исчерпывающие ответы на следующие вопросы:

1. Является варикоцеле единой нозологической формой или это симптом гетерогенной группы заболеваний?

2. Варикоцеле является непосредственной причиной снижения репродуктивной функции или же оно представляет собой гистогенетический маркер повышенной уязвимости сперматогенеза, подавляемого за счет неких иных механизмов?

3. Каковы механизмы сохранности сперматогенеза при варикоцеле, связь между варикоцеле, сперматогенезом и иммуногенетическим статусом пациента?

4. Каковы оптимальне, наиболее щадящие способы хирургического лечения варикоцеле?

5. Как правильно, исходя из каких критериев определить выбор той или иной хирургической операции при оперативном лечении варикоцеле?

Желание найти ответ на данные и прочие актуальные для современной андрологии и репродуктологии вопросы вдохновили нас на проведение данных исследований.

Целью настоящего исследования явилось определение дифференциальной эффективности тех или иных способов оперативного вмешательства, уточнение показаний к различным операциям с учетом гемодинамических расстройств, ангиоархитектоники яичковых вен, подготовки и послеоперационной репродуктивной реабилитации пациентов с мужским фактором бесплодия и варикоцеле.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:

Под нашим наблюдением на протяжении 2007 – 2010 лет в клинике Института семейной медицины НАН Украины находились 127 пациентов с бесплодием и варикоцеле. Из них хирургическому лечению подвергнуты 73 пациента, средний возраст которых составил 28,0+7,0 лет. Программа обследования включала изучение жалоб, анамнеза (инфекционного, токсикологического, травматологического, аллергологического, хирургического, сомнеологического и др..), физикальное обследование с тщательной пальпацией мошонки и паховых каналов с обязательным выполнением маневра Вальсальвы, ультразвуковое (в сомнительных случаях – магнитнорезонансное) исследование органов мошонки, при необходимости – допплерографическое исследование кровообращения в яичках , флебография яичковой вены по общепринятой методике (апарат Siemens Multistart, Германия) с использованием рентген контрастного вещества Ультравист или Омнипак, исследование эякулята по стандартам ВОЗ [2, 14, 15, 17, 18], инфекционный скрининг методами полимеразной цепной реакции, бакпосевов, исследование содержания гормонов в периферической крови (общего и свободного тестостерона(Т), глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ та ЛГ), эстрадиола (Е2) и пролактина (Прл), в сомнительных случаях, для уточнения стратегии лечения, проводилось исследование наличия антиспермальных антител методом МАР в крови иэякуляте. У трёх больных с выраженной олигоастенонекроспермией сравнивали уровень содержания кортизола в сперматической вене и периферичекой крови. Программа обследования мужчины и его партнерши из безплодной пары осуществлялась согласно стандартам МЗ Украины [12]. После установления клинического диагноза индивидуально формировалась программа лечения больного. При наличии инфекции, отягощенного токсикологического анамнеза проведению оперативного лечения в обязательном порядке предшествовалоподготовительное лечение, включающее в себя рациональную антибиотикотерапию согласно данным антибиотикограммы, комплексную санацию организма и мочеполовой системы с использованием антигомотоксических, физиотерапевтических, дезинтоксикационных методик. Показаниями для оперативного вмешательства явились: нарушения сперматогенеза при наличии ретроградного тока в сперматической вене и болевая симптоматика (последняя – при исключении воспалительного процесса ивертеброгеной причины боли). После проведения соответствующей санации осуществлялась варикоцелектомия открытым способом по методике Іванисевича ( 32 пациента), Мармара ( 24 ), Гольдштейна (6). В ходе операции у 23 пациентов забирали участок сперматической вены или вены лозовидного сплетения длиной до 1 см, фиксировали в нейтральном формалине и подвергали гистологическому исследованию с окраской препаратов гематоксилин-эозином. Одиннадцать больных прооперированы по методике А.Шафика ( пластика фибромускулярного футляра семенного канатика).

При выборе вида хирургического пособия использовали эмпирически разработанную одним из соавторов (Черниенко Ю.Л.) бальную шкалу (Таб. 1).

Таблица 1.

Рассчетная таблица выбора способа хирургического пособия при варикоцеле и бесплодии.

№№ Признак Описание признака Балл
1 Вид венозного рефлюкса I. Реносперматический

 

II. Илеосперматический

III. Смешанный реноилеосперматический

0

 

1

2

2 Ретроток в венахgubernaculums testis Определяется

 

Не определяется

5

 

0

3 Вены лозовидного сплетения Не расширены (до 2,5 мм)

 

Расширены (более 2,5 мм)

0

 

3

4 Ангиоархитекто- ника по данным флебографии Типичное строение яичковой вены

 

Атипичное строение (много стволов, коллатерали)

0

 

3

5 Гидроцеле на стороне варикоцеле Нет

 

Есть

0

 

3

6 Наличие у пациента геморроя Нет

 

Есть

0

 

3

 

При сумме баллов «0» показана операция А.Шафика.

При сумме баллов «3» показана операция Иванисевича.

При сумме баллов от 4 до 9 показана операция Мармара.

При сумме баллов более 9 показана операция Гольштейна.

В период послеоперационнной реабилитации у 39 пациентов применили традиционные мероприятия: покой, рациональное питание, ЛФК, физиотерапию, витаминотерапию, стимуляторы сперматогенеза (Трибестан, Верона), метаболические мероприятия. У 34 пациентов кроме вышеперечисленных способов, в период послеоперационной реабилитации, для оптимизации сперматогенеза и ускорения процессов регенерации были использованы ХУ-плацентарные трансплантаты в виде взвеси или нативного препарата. [22-25]. Статистическая обработка данных осуществлялась с применением программы «БИОСТАТ».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Критерии успешности хирургического вмешательства мы условно разбили на хирургические, андрологические и репродуктивные. К хирургическим мы отнесли отсутствие ретроградного тока через 3 месяца после операции по данным ультразвукового, а при необходимости – флебологического исследования яичка, отсутствие послеоперационных осложнений; к андрологическим – отсутствие болевой симптоматики и улучшение сперматогенеза на 30 и больше %;к репродуктивным – зачатие и рождение здорового ребенка.

С этих позиций, хирургический эффект был достигнут у 71 из 73 прооперироованых пациентов (97 %); андрологический – у 57 из 65 исследованных через 3 месяца после операции пациентов (88%); в то же время репродуктивный – только у 15% (23 пациентов). Женский фактор зафиксирован у 34 партнерш, на сегодняшний день лечение проходят 16, прервали наблюдение 9 пар, репродуктивный статус 18 партнерш был нормальным, 5 партнерш от обследования отказались. Исследования на антиспермальные антитела в эякуляте проведены 48 из 73 пациентов, антиспермальные антитела в эякуляте виявлены у 18 (37,5 %). В такой ситуации в реабилитационную программу включали инфузионную десенсибилизацию препаратами Реамбирин, при необходимости – методы эфферентной терапии (плазмаферез).

Состояние тестикулярной гемодинамики при варикоцеле в сравнении с нормальным кровообращением (собственные данные, [20]) приведено в таблице 1.

 

Таблица 1.

Тестикулярная гемодинамика по данным допплерографического исследования у пациентов с варикоцеле и правильной ангиоархитектоникой сосудов яичек (n = 73, M±m).

  Варикоцеле, n = 73 Контроль, n = 11
  PSV EDV RI PSV EDV RI
В покое

 

(справа)

15,87 ±0,6 6,25 ±

 

0,29

0,59 ±

 

0,01

18,8±3,0 7,8±1,2 0,57±0,01
Маневр

 

Вальсальвы

(справа)

14,42 ±

 

±0,70

5,92 ±

 

±0,30

0,55 ±

 

±0,02

16,6±2,6 7,0±1,1 0,54±0,03
В покое

 

(слева)

15,51±

 

1,05

6,12 ±

 

0,49

0,62 ±

 

0,01

18,8±3,0 7,8±1,2 0,57±0,01
Маневр

 

Вальсальвы

(слева)

14,4 ±

 

1,05

5,45 ±

 

0,3

 

0,62 ±

 

0,02

16,6±2,6 7,0±1,1

 

P<0,05*

0,54±0,03

 

P<0,05*

 

 

*Примечание: р – достоверность отклонений соответствующих показателеймежду основной и контрольной группами.

Полученные данные свидетельствуют о достоверном снижении скорости оттока и сопротивления оттоку при варикоцеле в сравнении с контрольной группой. На наш взгляд, гемодинамические допплерографические аспекты кровообращения при варикоцеле могут служить одним из возможных критериеврубикона репродуктивной декомпенсации у больных с варикоцеле, однако окончательное прояснение этого вопроса требует дальнейших исследований на больших статистических выборках.

Результаты флебографических исследований позволили оптимизировать и индивидуализировать выбор конкретного технического исполнения хирургического вмешательства, что позволило повысить хирургическую эффективность лечения заболевания.

 

Рис. 1. На флебограмме больного М., 27 лет (А.К. № 576) отчетливо прослеживается ход двух ветвей сперматической вены с участком супрастенотического расширения на уровне верхнего края левой лонной кости.Пациенту успешно выполнена операция Иванисевича. Балл -3.



Рис. 2. На флебограмме больного Д., (А.К. № 798) отчетливо прослеживаются коллатерали между расширенной v. Spermatica interna и v.Azygos слева на уровне L2-L3. Больному успешно выполнена операция Мармара. Балл – 8.




Рис. 3. На флебограмме больного В., 34 лет (А.К. № 956) истонченная извитая v.spermatica interna ( рецидив варикоцеле после ранее проведенной в другой клинике операции Иванисевича). В нашей клинике успешно проведена операция Мармара. Балл -8.



Рис. 4. На флебограмме больного M., 25 лет (А.К.) отчетливо прослеживается крупный расширенный ствол v. Spermatica interna и одна тончайшая коллатеральная вена, переходящие в plexus pampiniformis. Пациенту успешно выполнена операция Goldstein M. Балл -11.